| Nr 99Damasław, dnia 9 grudnia 1884
 Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj, znany co do osoby parobek do owiec Ludwik Cegielski, zamieszkały w m. Uścikowo i zgłosił, że jego ojciec kucharz Stanisław Cegielski, lat 64, wyznania katolickiego, zamieszkały Uścikowie, urodzony w m. Panienka pow. Pleszew  w roku 1820 (dnia i miesiąca nie podano), syn zmarłych małżeństwa kucharza Cegielskiego (imiona ojca i matki oraz jej nazwisko nieznane), zmarł w Uścikowie, w domostwie jego teściów, małżeństwa Kondis, dnia 8 grudnia 1884 roku o jedenastej w nocy.
 Odczytano, przyjęto i podpisano
 (-) Ludwik Cegielski
 Urzędnik stanu cywilnego
 (-) podpis nieczytelny
 _________________
 Pozdrawiam serdecznie
 Wojciech Derwich
 
 
 |