| nr 77Jutrosin, dnia 23 listopada1892 roku
 Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawiła się dzisiaj, uznana co do osoby przez tutejszego znanej osoby stróża Józefa Trzeciaka, żona robotnika Katarzyna Domagała z domu Kasprzak zamieszkała w Grąbkowie i zgłosiła, że Katarzyna Domagała, lat 1/2, wyznania katolickiego, zamieszkała w Grąbkowie, urodzona w Szymonkach, córka zgłaszającej i jej męża robotnika Mateusza Domagały, zmarła w Grąbkowie, dnia 23 listopada 1892 roku o piątej rano.
 Odczytano, przyjęto i podpisano
 (-) Katarzyna Domagała
 Urzędnik stanu cywilnego
 (-) podpis nieczytelny
 _________________
 Pozdrawiam serdecznie
 Wojciech Derwich
 
 
 |