| Nr 142Środa, 16 sierpnia 1910 roku.
 Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj, znany co do osoby, gospodarz Franciszek Jopek, zamieszkały w Janowie, i zaświadczył, że owdowiała wycużnica Agnieszka Jopek z domu Lesińska, 67 lat, wyznania katolickiego, zamieszkała w Janowie, urodzona w Henrykowie, powiat Środa, córka zmarłego gospodarza Walentego Lesińskiego i jego zmarłej żony - imię i nazwisko rodowe nieznane - obydwoje ostatnio zamieszkałych w Henrykowie, powiat Środa, zmarła w Janowie 15 sierpnia 1910 roku o godzinie 10:30 wieczorem.
 Zgłoszenie oparte na własnej wiedzy zgłaszającego.
 Odczytano, przyjęto i podpisano.
 (-) Franz Jopek
 Urzędnik stanu cywilnego
 W zastępstwie (-) Kottwitz
 Stwierdza się zgodność z rejestrem głównym
 Środa, 16 sierpnia 1910 roku
 Urzędnik stanu cywilnego
 W zastępstwie (-) Kottwitz
 _________________
 Pozdrawiam
 Wojciech
 
 ***
 
 
 |