| Nr 127Garzyn, dnia 13 grudnia 1906
 Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj, uznany co do osoby na podstawie zaświadczenia Gminy w Kąkolewie, robotnik Ignacy Grześkowiak zamieszkały Kąkolewo i zgłosił, że Antoni Grześkowiak, w wieku 11 miesięcy, wyznania katolickiego, zamieszkały Kąkolewo, urodzony Nowy Świat, syn zgłaszającego i jego żony Antoniny zd. Glapiak, zmarł w Kąkolewie, w ich mieszkaniu, dnia 13 grudnia 1906 roku wpół do drugiej w nocy.
 Odczytano, przyjęto i podpisano
 (-) Ignatz Grześkowiak
 Urzędnik stanu cywilnego
 (-) Thomasius
 
 _________________
 Pozdrawiam serdecznie
 Wojciech Derwich
 
 
 |