| nr 229Miejska Górka, 3 października 1875
 Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj, znany co do osoby fornal Piotr Poślednik, wyznania katolickiego, zamieszkały w Kołaczkowicach i zgłosił, że Józefa Poślednik z domu Gabiś jego żona wyznania katolickiego, zamieszkała przy nim w Kołaczkowicach, w jego mieszkaniu dnia 22 września 1875 roku, o czwartej rano urodziła dziecko płci męskiej, któremu nadano imię Michał.
 Odczytano, przyjęto i z powodu niepiśmienności zgłaszający opatrzył odręcznymi znakami
 (-) + + +
 Urzędnik stanu cywilnego
 (-) podpis nieczytelny
 _________________
 Pozdrawiam serdecznie
 Wojciech Derwich
 
 
 |