| Nr 109Borek, dnia 16 sierpnia 1883 roku
 Prze niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj znany co do osoby gospodarz Piotr Musielak, zamieszkały w Głogininie i zgłosił, ze dożywotnik Tadeusz Ciecierski, lat 72, wyznania katolickiego, zamieszkały w Głogininie, urodzony w Głogininie, mąż Katarzyny Ciecierskiej z domu Drewniak, zmarł w Głoginienie w jego mieszkaniu dnia 16 sierpnia 1883 roku przed południem o godzinie dziesiątej.
 Zgłaszający wyjaśnił, ze był osobiście obecny przy zgonie Ciecierskiego.
 Przeczytano, zatwierdzono i podpisano
 (-) Piotr Musielak
 Urzędnik Stanu Cywilnego
 (-) podpis nieczytelny
 _________________
 Pozdrawiam
 Jurek
 
 ***********
 Szanuję pracę i dorobek badawczy innych. Dlatego - zgodnie z Regulaminem Forum i prawem oraz aby nie naruszać praw autorskich i nie dokonywać kradzieży wartości intelektualnych - zamieszczam linki do źródeł informacji.
 
 
 |